Introducción a la informática médica

La informática médica (IM) es la disciplina que aplica las ciencias de la información al contexto de la medicina. Su principal objetivo es optimizar la adquisición, el almacenamiento, la recuperación y el uso de la información en salud. Sus herramientas incluyen software especializado, sistemas de soporte a decisiones clínicas, terminología médica formal y otros sistemas de información.

Según la British Medical Informatics Society, la informática médica es “la comprensión, habilidades y herramientas que permitan el intercambio y la utilización de la información para proporcionar promoción de la salud y asistencia sanitaria cada vez mejor".

 

Introducción a los Estándares en informática médica: generalidades y aplicaciones

Entre las tareas fundamentales de la informática médica (IM), se encuentra mejorar la comunicación entre las diversas áreas involucradas en la atención de la salud.

Para avanzar en este propósito, la informática médica propone el desarrollo y la aplicación de estándares que armonicen la comunicación y provean un lenguaje común para todos los involucrados.

Un estándar comprende un grupo de reglas y definiciones que especifican cómo llevar a cabo un proceso. Los estándares son útiles para la IM porque ayudan a armonizar los métodos de gestión y análisis de información.

Estos métodos se basan principalmente en el empleo de un lenguaje común y el uso de terminología biomédica específica.

El uso de un lenguaje estándar permite el intercambio de información entre sistemas de historias clínicas electrónicas (HCE), favorece la extracción eficiente de información de las bases de datos, contribuye al desarrollo de sistemas de soporte diagnóstico, habilita la minería de datos y facilita la evaluación estadística.

A continuación se grafica la relación entre diferentes estándares utilizados en la actividad asistencial y de gestión en salud:

 

 

Utilidad de los estándares en informática médica

La aplicación de estándares de información a los sistemas de atención en salud ha recibido el impulso de iniciativas gubernamentales y privadas que tienen por objetivo disminuir los errores médicos, evitar o detectar rápidamente eventos adversos e incrementar la seguridad del paciente en el medio hospitalario.

 Las recomendaciones sobre la implementación de estos estándares se han basado principalmente en estudios relacionados con errores médicos, la optimización del uso de recursos según perfiles epidemiológicos de morbilidad y mortalidad, el mejoramiento de la calidad del cuidado y procesos de facturación y financiamiento de la actividad asistencial.

 

Vocabularios, terminologías, estándares, codificación y ontologías

La codificación de la información médica es una función básica de los sistemas de información clínicos.

 El uso de terminología estándar para esta codificación facilita el intercambio de información entre sistemas, es decir, si una base de datos centralizada recibe datos de diversas fuentes, el trabajo se simplifica si cada fuente utiliza el mismo esquema de codificación.

El estándar a su vez define el uso adecuado de los términos. Esta definición contribuye a limitar el uso indistinto de las palabras, lo que es especialmente importante cuando las diferencias conceptuales son relevantes en los procesos de comunicación.

Una jerarquía, no exhaustiva, de los componentes necesarios para definir un estándar en informática médica, puede comenzar con la definición general de vocabulario o conjunto de palabras de un idioma, noción que a su vez incluye la terminología, que constituye el conjunto de términos propios de una profesión o ciencia.

 Un vocabulario controlado es un subconjunto de términos cuidadosamente seleccionados, en el que uno solo de los términos describe cada concepto de un dominio y, a su vez, cada término describe un solo concepto, lo que evita la redundancia y la ambigüedad.

En otras palabras, una terminología es un conjunto de términos que se usan para nombrar cosas (todo lo que tiene entidad) en un campo propio del saber; cuando la terminología se selecciona con criterios que eviten la redundancia y la ambigüedad, se constituye en un vocabulario controlado; por ejemplo, el tesauro es un vocabulario controlado empleado en indexación. Por su parte, una taxonomía es un vocabulario controlado que existe como una ordenación jerarquizada y sistemática.

Un código es un sistema de signos y reglas que permite formular y comprender un mensaje (p. ej., el código genético, el código Morse, el código de barras, etc.).

La abstracción es el proceso en que se examinan los datos, y se rotulan utilizando ítems de una terminología. Por ejemplo, se realiza una abstracción cuando los registros de la hospitalización de un paciente se rotulan con el código CIE-10 A15: «Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriológica e histológicamente». Por otra parte, la representación es el proceso a través del cual se codifica la mayor cantidad de detalles. En la representación del paciente con tuberculosis, se incluirían códigos para cada uno de los hallazgos físicos, resultados de laboratorio y medicamentos.

Un nivel de ordenación conceptual más complejo es la ontología. Una ontología constituye la organización formal, rigurosa y exhaustiva de un conocimiento en la forma de un conjunto de conceptos y sus relaciones dentro de un dominio. En la organización de una ontología se incluyen códigos, vocabularios controlados y taxonomías. En términos generales, una ontología es la descripción de la estructura de los conceptos de un dominio.

 

Historia clínica electrónica: lenguaje médico escrito en texto libre o estructurado

En las historias clínicas el conocimiento médico habitualmente se registra en lenguaje natural, sea escrito en texto libre o en campos estructurados.

Para que dicha información adquiera valor y pueda ser procesada, debe primero convertirse a códigos a través de terminologías médicas (Ej. SNOMED) y/o clasificaciones de diagnósticos y procedimientos (Ej. CIE 10, nomencladores de procedimiento, etcétera).

Esa tarea es realizada en forma manual por médicos al ingresar datos en la historia clínica y/o por personal entrenado («técnicos en codificación clínica»).

En ambos casos, la tarea de codificación puede ser facilitada por Servidores Terminológicos que ayudan a encontrar los códigos precisos para cada término.

 

Vocabularios de interface: los Servidores de Terminología

El lenguaje natural escrito por el médico en la historia clínica es complejo y «caótico» ya que utiliza con frecuencia para cada término: epónimos, acrónimos, siglas, sinónimos, negaciones, abreviaturas, etc.) que complejizan la tarea de asignación de códigos («CODIFICACIÓN»).

Por ello se requiere tecnología que permita traducir de modo automatizado los términos tipeados por el médico en lenguaje natural directamente a códigos, a fin de que puedan ser procesados por sistemas de información con fines de: toma de decisiones y gestión clínica, estadísticas, costos, facturación, calidad y seguridad de pacientes, etcétera.

Los Servidores Terminológicos (ST) son tesauros con bases de datos entrenadas por personal experto, en donde tienen algoritmos de inteligencia artificial que a través de puntajes de confianza, le asignan uno o más CÓDIGOS a cada TÉRMINO escrito en lenguaje natural por el médico.

La fortaleza de un Servidor Terminológico está dada por el volumen de mapeos de su «tesauro». Los ST cumplen la función de hacer más fácil la tarea de CODIFICACIÓN de terminología clínica a los técnicos y médicos. Por el momento, los servidores terminológicos NO reemplazan a personal técnico codificador.

 

 

Vocabularios de referencia: ¿Qué es SNOMED-CT y cuál es su utilidad?

SNOMED-CT (por sus siglas en inglés, Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms, es un vocabulario médico de referencia, es decir, una terminología estandarizada que permite clasificar términos de uso médico a través de conceptos (códigos) que a su vez tienen  descripciones y relaciones.

SNOMED-CT funciona como una recopilación de terminología médica organizada sistemáticamente para el procesamiento computarizado. En total, hay unos 310.000 conceptos diferentes, con 728.000 descripciones y 947.000 relaciones. Es decir, por ejemplo a cada término médico que un profesional anota a un paciente (diagnóstico, comorbilidad, antecedente, etc), SNOMED le asigna un código y una trama de descripciones y relaciones que permiten fundamentalmente, facilitar la comunicación estandarizada entre diferentes sistemas, sin perder confiabilidad en la información.

La inmensa granularidad a la que llega cada término lo hace un poderoso estándar de interoperabilidad en ámbito clínico.

Los impulsores de SNOMED dicen que en la práctica, la evidencia muestra que los sistemas de salud más avanzados en términos de información sanitaria (Ej. EEUU, España, Australia, Chile, etc.) solo utilizan SNOMED en el campo de la informática médica para estandarizar el vocabulario médico y que éste sea interoperable.En tanto, para fines estadísticos (Ej. registro de morbilidad, salud poblacional, mortalidad, indicadores de calidad y seguridad de pacientes) y para facturación se utilizan las clasificaciones internacionales de diagnósticos y procedimientos (CIE, nomencladores, etcétera).

Sin embargo, SNOMED ofrece la posibilidad de aplicar lo que se denomina como «referencias cruzadas», que consisten en mapeos entre códigos SNOMED y códigos CIE u otros nomencladores, pero es algo que no siempre está disponible.

Por el momento, a nivel internacional, solo se utiliza SNOMED para gestionar el conocimiento médico (términos) contenido en las historias clínicas, haciendo que el mismo sea estandarizado e interoperable y ayudando a estructurar y ordenar la información médica de las historias clínicas.

 

Terminologías para clasificación de enfermedades ¿Qué es la CIE-10 y cuál es su utilidad?

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es la más conocida de las terminologías médicas, se publicó por primera vez en 1893 y desde entonces ha sido revisada aproximadamente cada 10 años.

Su décima edición (CIE-10) se publicó en 1992 y es la clasificación de diagnósticos de uso obligatorio en los reportes epidemiológicos y en las estadísticas de morbilidad y mortalidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), su uso se extiende desde ámbito clínico hasta las actividades de administración y facturación en hospitales y centros de salud.

La CIE-10 se encuentra en proceso de implementación en los países miembros de la OMS desde 1994.

¿Cuándo se utiliza? La CIE-10 se puede utilizar en un sistema de HCE para armonizar la información clínica y administrativa, así como en reporte de salud pública.

 

Terminologías para clasificación de procedimientos: ¿Qué es un nomenclador de procedimientos y cuál es su utilidad?

Los nomencladores de procedimientos sirven para clasificar prácticas, prestaciones y/o procedimientos a los fines de cumplimentar reportes estadísticos, administrativos y de facturación por parte de los prestadores de servicios de salud.

Existen nomencladores de alcance internacional (CIE-9 MC; CIE-10 PCS) y otros de alcance nacional en cada país (nomenclador PAMI, TUSS brasilero, CUPS colombiano, FONASA chileno, etcétera) o regionales dentro de un mismo país (nomenclador Apross, Daspu, etcétera).

En muchos países, incluido Argentina, los nomencladores de procedimientos sirven como herramienta de facturación ligada a modelos de pago por evento, prestación o fee for service. En otros sistemas de salud más avanzados, que utilizan modelos de pago basados en resultados (GRD) los nomencladores de procedimientos solo sirven para registro y clasificación de procedimientos.

 

Los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) y su utilidad en estadísticas, analítica de datos, gestión y financiamiento en salud

Tanto la terminología SNOMED como las Clasificaciones Internacionales de Diagnósticos y Procedimientos (CIE y nomencladores) SOLO sirven, como su nombre lo indica, para asignar uno o más códigos a los términos y vocabularios médicos contenidos en la historia clínica.

Es decir, NO SE UTILIZAN para clasificar pacientes ni poblaciones. NO agrupan pacientes por niveles de severidad, ni riesgo, ni complejidad ya que NO es su utilidad y función.

Para este último fin, se utilizan los SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES, entre los cuales, la metodología de Grupos Relacionados de Diagnóstico (por sus siglas GRD) es el más difundido en el mundo.

Existen en la actividad sanitaria unos 20.000 códigos CIE-10 para diagnósticos y hasta 8.000 procedimientos (según cada nomenclador). Es decir, un episodio asistencial de un paciente puede utilizar uno o más códigos de diagnósticos para describir diagnóstico principal, antecedentes, comorbilidades y/o complicaciones así como también uno o más códigos de prestaciones o procedimientos dependiendo de lo que se la haya realizado.

 La solución para el manejo estandarizado de esta información es la “Metodología de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (en siglas, los GRD)”, la cual agrupando de modo lógico los diagnósticos y procedimientos posibles permiten reducir las combinaciones de tan variada casuística en aproximadamente 1.200 códigos, es decir, estos códigos describen toda la casuística posible de un hospital a través de un proceso denominado “codificación y agrupación clínica”.

 

¿Qué es la codificación clínica?

La codificación clínica es el proceso que permite unificar y homogeneizar el lenguaje de uso médico utilizado códigos normalizados para describir expresiones comunes incluidas en diagnósticos, problemas de salud y procedimientos.

En cada país, este lenguaje normalizado se obtiene a través de la asignación de un código, incluido en alguna de las versiones de CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) o los nomencladores.

 La codificación clínica puede ser automática, asistida y/o manual, realizada y/o supervisada por personal entrenado.

En Argentina existe el rol de facturista de prestaciones, quien se encarga de asignar códigos de nomencladores de procedimientos.