1 - ¿Qué es un GRD y cuál es su utilidad?
¿Qué es un GRD y cuál es su utilidad?
GRD es la sigla de “Grupos Relacionados de Diagnostico”. Se trata de una metodología internacional creada en 1980 que busca estandarizar la casuística ambulatoria y de hospitalización a fin de hacerla comparable y gestionable.
Desde el punto de vista técnico, cada GRD es un “cluster” que agrupa pacientes (episodios asistenciales) cuya característica común es la similitud clínica y el iso-consumo de recursos entre ellos.
A nivel de informática médica, los GRD son un Sistema de Clasificación de Pacientes, ya que agrupan pacientes similares dentro de cada cluster.
La utilidad de los GRD puede definirse en dos grandes áreas:
o ANÁLISIS DE DATOS PRESTACIONALES: Son el sistema por excelencia para analizar información en salud tanto a nivel de prestadores como de seguros de salud;
o INSTRUMENTO DE PAGO en esquemas de financiamiento basado en resultado.
Modelos pago basados en volumen versus modelos basados en resultados
La metodología GRD permite reemplazar modelos de pago actuales basados en volumen (como la prestación, presupuesto histórico, módulos, pago día cama y capitación) por modelos de pago basado en resultado o también llamado “value based healthcare” con el fundamento de que los modelos de pago basados en volumen tienen niveles de desperdicios (“waste”) de entre 30-50%.
Esto permite a FINANCIADORES compartir también riesgo con PRESTADORES, disminuir desperdicios, medir calidad asistencial, seguridad de pacientes y mejorar aranceles de cada caso atendido (por redistribución) siempre teniendo en consideración el control del gasto asistencial.
¿Qué ventajas tienen los GRD frente al pago por nomencladores de procedimiento vigente en Argentina?
Los NOMENCLADORES DE PROCEDIMIENTO utilizados actualmente como instrumento de contratación y pago entre financiadores y prestadores tienen origen en Instituto Nacional de Obras Sociales INOS (hoy denominado SSS) que comenzó a funcionar en la década del ´70.
Fueron una herramienta útil debido a que permitían calcular derechos sanatoriales y unidades de galenos para el pago de honorarios médicos. Sin embargo, en los años ´70 y parte de los ´80 no existían (al menos en forma generalizada) unidades de terapia intensiva (UTI), ventilación mecánica invasiva (VMI), salas de hemodinamia, ecografía, tomografía axial computada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RMN), endoscopía diagnóstico-terapéutica, entre otras cosas.
Hoy en día, la complejidad asistencial que han adoptado los prestadores y por ende las subespecialidades médicas hacen que los nomencladores basados en NOMENCLADOR INOS como instrumento de pago no logren describir del todo lo que sucede en cada episodio de hospitalización. Por otra parte, los procedimientos no superan el 40% de la casuística en prestadores, el resto son casos de evolución clínica.
En sistemas sanitarios más desarrollados, los nomencladores de procedimiento han sido reemplazados por ALGORITMOS GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico), que logran describir mejor la casuística, así como también consideran la complejidad del paciente en cada caso. Los GRD se utilizan para analítica de datos, gestión clínica, costos y también para pago[1] (FUENTE: Transition to Diagnosis-Related-Group Payments for Health: Lesson from Case Studies. World Bank Group. Año 2021).
Michael Porter[2] menciona que los nomencladores de procedimiento solo describen un 20-30% de lo que sucede adentro de un hospital con cada caso, dado que, por ejemplo, toda la casuística clínica queda descrita en códigos días cama inespecíficos como piso, UTI, UCO, NEO, etcétera (FUENTE: Porter M. What Is Value in Health Care? The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. 363;26. 2010).
Los GRD como herramienta de medición y análisis de la producción hospitalaria
Medir la producción hospitalaria en términos asistenciales con la metodología de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) ha significado, en las últimas cuatro décadas, uno de los mayores avances para la gestión clínico económica y el financiamiento en salud.
Los GRD posibilitan la evaluación de toda la cadena de valor asistencial en la organización al integrar datos clínicos y económicos con el fin de asegurar mejores niveles de productividad y excelencia operacional.
En resumen, los GRD son una herramienta que permite estandarizar la casuística con la finalidad de medir, analizar y comparar resultados de salud alcanzados durante los procesos asistenciales.
Beneficios para prestadores de
utilizar los GRD:
1. Clasifican toda la casuística del hospital en grupos homogéneos clínica y económicamente, siendo el instrumento principal en toda iniciativa de medición de la producción hospitalaria.
2. Funcionan como “paquetes asistenciales” cuya principal utilidad radica en que consiguen homogenizar la casuística hospitalaria, facilitando su análisis y posterior integración a los datos económicos.
3. Sirven como herramienta de contratación y pago basada en resultados.
¿Qué es un AGRUPADOR GRD y de dónde se obtiene la información para calcular los GRD de cada episodio asistencial?
Los Agrupadores GRD son motores de algoritmos que se nutren como input de los códigos provistos por las Clasificaciones Internacionales de Diagnósticos (CIE) y de los nomencladores de procedimientos.
En el caso de que un software utilice la terminología SNOMED, se requiere que a través de las «referencias cruzadas», se mapeen los conceptos SNOMED con alguna clasificación internacional tipo CIE y/o nomencladores.
Independientemente de la cantidad de
códigos de diagnósticos y procedimientos que tenga un paciente durante un
episodio asistencial, siempre va a ser clasificado por los motores de
algoritmos, en un solo GRD (con sus ajustes correspondiente de severidad,
riesgo y complejidad).
Rol del Escritorio Médico Digital (EMD) en la captura e interoperabilidad de datos asistenciales entre los prestadores y APROSS
El Escritorio Médico Digital es una plataforma informática que Apross pone a disposición de los prestadores para que puedan realizar diferentes actividades:
1. Interoperabilidad de historias clínicas;
2. Carga de historia clínica electrónica de cada episodio;
3. Asignación de turnos para afiliados Apross;
4. Prescripción electrónica;
5. Validación de prestaciones;
6. Entre otras.
Los datos asistenciales capturados por la plataforma de EMD serán almacenados y procesados para el cálculo de GRD.
¿Origen de la Metodología GRD?
En las últimas décadas, los servicios de salud se han enfocado en el desarrollo de sistemas de gestión de costos que brinden información precisa y de alta calidad, relacionen actividad clínica y asistencial, con el propósito de obtener una herramienta útil al momento de la toma de decisiones, la mejora de la organización, el ajuste del presupuesto y la financiación. El modelo de gestión en instituciones de salud se basa en la incorporación del pensamiento estratégico de una nueva cultura, que permita nuevos modelos y enfoques implícitos en la calidad.
Las clínicas y sanatorios son empresas de servicios donde se desarrollan una serie de procesos productivos muy diversos: cada paciente tiene un tipo de enfermedad. El diagnóstico y tratamiento de cada paciente es el tipo de servicio intangible y heterogéneo que presta un centro hospitalario.
Los requerimientos clínicos de un paciente nunca son exactamente iguales a los de otro, por lo que se podría concluir que un hospital genera tantos productos como pacientes trata. Esto, que se define como “casuística hospitalaria”, hace necesario crear una metodología que permita reducir ese número casi infinito de productos a un grupo más manejable de información para la gestión.
La clasificación de los pacientes atendidos en las instituciones de salud, mediante los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), constituye un sistema que agrupa episodios de internación por patologías, asociados al consumo de recursos. Esto permite identificar la tipología de pacientes y el proceso de atención, aproximándose a la complejidad de la casuística, tanto en términos de complejidad clínica como de intensidad de recursos consumidos.
Esta necesidad de agrupar los “casos con diagnósticos similares” dio origen en los años ´70 al concepto de “GRD”, o Grupos Relacionados de Diagnóstico, como una fórmula para medición científica de la actividad sanitaria. Fue en la Universidad de Yale (EE.UU.) donde se creó esta clasificación que agrupa pacientes con patologías comunes e iso-consumo de recursos de modo estadístico.
El objetivo era crear un marco de referencia a través de un sistema de clasificación de pacientes que permitiera evaluar la calidad de la asistencia y la utilización de recursos, mediante la obtención de indicadores.
Se diseñaron procesos y metodologías de trabajo que -en conjunto con herramientas informáticas- son puestas al servicio de los hospitales, permitiéndoles relacionar su casuística con el consumo de recursos y, por tanto, conocer sus costos y evaluar su gestión de una manera objetiva.
Se utilizó por primera vez a fines de los setenta y, poco después, se adoptó como herramienta de gestión para establecer un sistema de pago por parte de las administraciones sanitarias a los hospitales.
Sin embargo, el agrupamiento de los diagnósticos de los egresos hospitalarios en conjuntos homogéneos desde el punto de vista clínico, respecto a la demanda de recursos necesarios para su tratamiento, ha mostrado también ser una herramienta útil para la gestión de los servicios de hospitalización.
A nivel hospitalario, los principales beneficios del establecimiento de los GRD se refieren a la implantación de un medio de comunicación entre las áreas clínicas y las administrativas, un mayor control estadístico de los procesos, además de una mejora del aprovechamiento de los recursos en cada centro y, en definitiva, de la disminución del costo por paciente.
AGRUPADOR GRD PARA CASUÍSTICA AMBULATORIA
El Agrupador GRD ambulatorio calcula un GRD a cada episodio llevado a cabo en el primer nivel de atención. Se nutren como input de los códigos CIE-10 informados y del nomenclador de procedimientos Apross.
Existen unos 2.000 GRD ambulatorios que incluyen la casuística clínica y de procedimientos a nivel general, obstétrico y neonatal.
Durante una atención ambulatoria, según los datos informados, a cada paciente se le asignan tantos GRD como prestaciones se le hayan realizado.
Características técnicas del Agrupador GRD ambulatorio utilizado por Apross (versión A-GRC o Grupos Relacionados de Casos Ambulatorio)
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Organización general
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El Agrupador A-GRC consta de 393 GRD base organizados en 21 Capítulos o “Categorías Diagnosticas Mayores”.
Cada Capítulo tiene los GRD “base” que pueden ser de tipo: Clínicos, de Procedimiento/Quirúrgicos, Obstétricos, Neonatales y de Error (“no agrupables”).
Hay dos Capítulos especiales, uno de Obstetricia y otro de Neonatología, cuyos GRD “base” son de tipo obstétricos (clínicos y de procedimiento) y neonatales (clínicos y de procedimiento) respectivamente.
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Tipos de GRD
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Hay 5 tipos de GRD identificados por las letras AC – AP – AO – AN - X:
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Clasificaciones, terminologías y nomenclaturas admitidas |
El A-GRC funciona integrado a cualquier clasificación, terminología y nomenclador de procedimientos médicos.
La más utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en cualquiera de sus versiones CIE-9, CIE-9 MC, CIE-10, CIE-10 MC, CIE-10 PCS, SNOMED. También admite diferentes nomencladores de procedimiento (por ejemplo, el nomenclador de APROSS).
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GRD base |
Un GRD base es un estándar estadístico que agrupa episodios (“actividad ambulatoria”) con criterios de similitud clínica e iso-consumo de recursos.
El agrupador A-GRC tiene 393 GRD base que su vez, mediante diversos algoritmos, pueden ajustarse y hacerse más específicos y homogéneos.
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Estructura de los códigos |
Los códigos de cada GRD tienen 4 dígitos:
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Ajuste por Severidad |
El ajuste por Severidad para cada GRD base se realiza teniendo en cuenta las comorbilidades de cada episodio.
Hay 5 niveles de severidad que dependen de la presencia de enfermedades crónicas menores, mayores y multimorbilidad.
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Riesgo de Morbilidad
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El riesgo de morbilidad es un atributo adicional del A-GRC.
Existen 3 niveles de Riesgo para cada GRD Base (Bajo, Intermedio Y Alto) que están definidos por los diagnósticos de un episodio.
A partir de estudios estadísticos sobre grandes bases de datos se ha demostrado que la presencia de determinados diagnósticos tiene impacto prolongando en los días de hospitalización de cada episodio/GRD.
A mayor Riesgo de Morbilidad, mayor probabilidad de prolongación de estancia motivo por el cual sirve como referencia para estratificar riesgo poblacional.
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Capítulos o Categorías Diagnosticas Mayores del Agrupador A-GRC
Ambos agrupadores GRD (ambulatorio y de hospitalización) comparten la misma estructura de capítulos o categorías diagnósticas mayores:
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Capítulo 00 |
ERRORES DE AGRUPACIÓN |
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Capítulo 01 |
ENFERMEDADES INFECCIOSAS |
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Capítulo 02 |
ENFERMEDADES & PROCEDIMIENTOS ONCOLÓGICOS |
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Capítulo 03 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS, SANGRE & SISTEMA INMUNE |
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Capítulo 04 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE SISTEMA ENDÓCRINO, TRASTORNO METABÓLICOS & NUTRICIONALES |
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Capítulo 05 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE SISTEMA NERVIOSO |
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Capítulo 06 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE OJO & ANEXOS |
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Capítulo 07 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE NARIZ, GARGANTA & OIDO |
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Capítulo 08 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO CARDIOVASCULAR |
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Capítulo 09 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO RESPIRATORIO |
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Capítulo 10 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO DIGESTIVO |
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Capítulo 11 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE PIEL & TEJIDO SUBCUTÁNEO |
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Capítulo 12 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE MÚSCULO-ESQUELÉTICO & TEJIDO CONECTIVO |
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Capítulo 13 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DEL TRACTO URINARIO & GENITAL |
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Capítulo 14 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE LA MAMA |
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Capítulo 15 |
EMBARAZO , PARTO & PUERPERIO |
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Capítulo 16 |
NACIMIENTO & PERIODO NEONATAL |
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Capítulo 17 |
LESIONES, ENVENENAMIENTOS, EFECTOS TÓXICOS & REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS |
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Capítulo 19 |
ABUSO Y/O DEPENDENCIA DE ALCOHOL & DROGAS |
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Capítulo 20 |
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD & DETERMINAN EL CONTACTO CON SERVICIOS SANITARIOS |
Estructura de códigos de cada GRD en el agrupador A-GRC
Cada código GRD tiene 4 dígitos en su estructura, también llamados “posiciones”:
Algoritmos de ajuste para cada GRD Base en episodios ambulatorios
Cada GRD Base puede ser ajustado o desagregado en 5 Niveles de Severidad, como se muestra en la imagen a continuación:
Aclaración: en el agrupador A-GRC, el atributo Riesgo de Morbilidad funciona como herramienta de ajuste de riesgo poblacional.
Ajuste de Severidad de cada GRD Base en episodios ambulatorios
La variable implicada en el Ajuste de Severidad de los GRD base es la presencia de comorbilidades crónicas. Se clasifica a las enfermedades crónicas en menores y mayores.
Cada GRD Base puede ajustarse por Severidad en 5 niveles:
- /0: Enfermedades Crónicas Ausentes o Desconocidas
- /1: Enfermedad Crónica Menor Sin Multimorbilidad
- /2: Enfermedad Crónica Menor Con Multimorbilidad
- /3: Enfermedad Crónica Mayor Sin Multimorbilidad
- /4: Enfermedad Crónica Mayor Con Multimorbilidad
Las enfermedades crónicas mayores son aquellas contempladas en el Índice de Comorbilidad de Charlson mientras que las menores son el resto.
AGRUPADOR GRD PARA CASUÍSTICA DE HOSPITALIZACIÓN
El Agrupador GRD de hospitalización calcula un GRD a cada episodio de internación. Se nutren como input de los códigos CIE-10 informados y del nomenclador de procedimientos Apross.
Existen unos 1.200 GRD ambulatorios que incluyen la casuística clínica y de procedimientos a nivel general, obstétrico y neonatal.
Durante una internación, según los datos informados, a cada paciente se le asigna un GRD específico.
Características técnicas del Agrupador GRD hospitalario utilizado por Apross (versión LAT-GRC o Grupos Relacionados de Casos de hospitalización)
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Organización general
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El Agrupador LAT-GRC consta de 300 GRD base distintos organizados en 21 Capítulos. Cada Capítulo tiene los GRD “base” que pueden ser de tipo: Clínicos, de Procedimiento/quirúrgicos, Obstétricos, Neonatales y de Error (no agrupables). Hay dos Capítulos especiales, uno de obstetricia y otro de neonatología, cuyos GRD “base” son de tipo obstétricos y neonatales respectivamente. |
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Tipos de GRD
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Hay 5 tipos de GRD identificados por las letras C – P – O – N - X:
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Clasificaciones, terminologías y nomenclaturas admitidas |
El LAT-GRC funciona integrado a cualquier clasificación, terminología y nomenclador de procedimientos médicos. La más utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en cualquiera de sus versiones CIE-9, CIE-9 MC, CIE-10, CIE-10 MC, CIE-10 PCS. También admite diferentes nomencladores de procedimiento (por ejemplo, el nomenclador de APROSS).
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GRD base |
Un GRD base es un estándar estadístico que agrupa episodios (“egresos hospitalarios”) con criterios de similitud clínica e iso-consumo de recursos. El agrupador LAT-GRC tiene 300 GRD base que su vez, mediante diversos algoritmos, pueden ajustarse y hacerse más específicos y homogéneos. Ejemplo de GRD Base: “Neumonía & Neumonitis” Ejemplo de GRD Base ajustado por Severidad: “Neumonía & Neumonitis sin comorbilidades con complicaciones” Ejemplo de GRD Base ajustado por Severidad y uso de ventilación mecánica invasiva: “Neumonía & Neumonitis sin comorbilidades con complicaciones con requerimiento de ventilación mecánica invasiva de duración menor a 96 horas sin traqueostomía” |
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Estructura de los códigos |
Los códigos de cada GRD tienen 5 dígitos:
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Marcador internacional “POA” para detectar complicaciones y eventos intrahospitalarios |
El LAT-GRC admite en su algoritmo la normativa internacional POA (“Present on Admission”) en cada episodio. Esto permite tener un mejor registro de las complicaciones y eventos intrahospitalarios para análisis de calidad asistencial y ajuste por severidad. |
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Ajuste por severidad |
El ajuste por Severidad para cada GRD base se realiza teniendo en cuenta el marcador internacional POA asignado por parte del codificador en cada episodio, es decir, se ajusta severidad teniendo en cuenta las comorbilidades y complicaciones intrahospitalarias de cada episodio. Hay 4 niveles de severidad, cuyo cálculo es transparente y sigue lineamientos y buenas prácticas internacionales. El objetivo principal del ajuste por severidad es lograr GRD más desagregados y por ende más homogéneos a nivel clínico y de consumo de recursos. |
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Riesgo de morbilidad
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El riesgo de morbilidad es un atributo adicional del LAT-GRC, menos específico que la severidad. Existen 3 niveles de Riesgo para cada GRD Base (Bajo, Intermedio Y Alto) que están definidos por los diagnósticos de un episodio. A partir de estudios estadísticos sobre grandes bases de datos se ha demostrado que la presencia de determinados diagnósticos tiene impacto prolongando los días de hospitalización de cada episodio/GRD. A mayor Riesgo de Morbilidad, mayor probabilidad de prolongación de estancia. |
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Codificación de la Ventilación Mecánica Invasiva |
El dígito 5 especifica el uso y duración de la “ventilación mecánica invasiva” con o sin “traqueostomía” durante la hospitalización. |
Capítulos del LAT-GRC
El agrupador LAT-GRC tiene 21 Capítulos:
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Capítulo 00 |
ERRORES DE AGRUPACIÓN |
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Capítulo 01 |
ENFERMEDADES INFECCIOSAS |
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Capítulo 02 |
ENFERMEDADES & PROCEDIMIENTOS ONCOLÓGICOS |
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Capítulo 03 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS, SANGRE & SISTEMA INMUNE |
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Capítulo 04 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE SISTEMA ENDÓCRINO, TRASTORNO METABÓLICOS & NUTRICIONALES |
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Capítulo 05 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE SISTEMA NERVIOSO |
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Capítulo 06 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE OJO & ANEXOS |
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Capítulo 07 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE NARIZ, GARGANTA & OIDO |
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Capítulo 08 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO CARDIOVASCULAR |
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Capítulo 09 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO RESPIRATORIO |
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Capítulo 10 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE APARATO DIGESTIVO |
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Capítulo 11 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE PIEL & TEJIDO SUBCUTÁNEO |
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Capítulo 12 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE MÚSCULO-ESQUELÉTICO & TEJIDO CONECTIVO |
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Capítulo 13 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DEL TRACTO URINARIO & GENITAL |
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Capítulo 14 |
ENFERMEDAD CLÍNICA & QUIRÚRGICA DE LA MAMA |
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Capítulo 15 |
EMBARAZO , PARTO & PUERPERIO |
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Capítulo 16 |
NACIMIENTO & PERIODO NEONATAL |
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Capítulo 17 |
LESIONES, ENVENENAMIENTOS, EFECTOS TÓXICOS & REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS |
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Capítulo 19 |
ABUSO Y/O DEPENDENCIA DE ALCOHOL & DROGAS |
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Capítulo 20 |
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD & DETERMINAN EL CONTACTO CON SERVICIOS SANITARIOS |
Estructura de códigos en cada GRD
Cada código GRD tiene 5 dígitos en su estructura,
también llamados “posiciones”:
A continuación se muestra un ejemplo de un GRD base con ajuste de
Severidad y Ventilación Mecánica Invasiva:
Puede observarse que:
- En el dígito o posición 1: figura la letra “C” porque es un GRD Tipo Clínico;
- Dígitos 2 y 3: el 08-04 describe el capítulo y orden al cual pertenece el GRD (C-08-03 - INSUFICIENCIA CARDÍACA);
- En el dígito 4: el valor 3 detalla la severidad (3 – CON COMORBILIDADES Y COMPLICACIONES)
- Dígito 5: el valor /0 describe que no se ha utilizado VMI ((/0 – SIN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA).
Algoritmos de ajuste para cada GRD Base
Cada GRD Base puede ser ajustado o desagregado en 4
Niveles de Severidad y a su vez en 5
niveles de Uso de Ventilación Mecánica
Invasiva como se muestra en la imagen a continuación:
Aclaración: el atributo Riesgo de Morbilidad puede funcionar en ciertas ocasiones como un reemplazo del ajuste de severidad. Esto puede darse, por ejemplo, durante el procesamiento de grandes bases de datos en los casos en que no haya información histórica codificada con marcador POA. Es pertinente aclarar que la especificidad del atributo Riesgo de Morbilidad es un 50-70 % menor que el Ajuste de Niveles de Severidad.
[1] Transition to Diagnosis-Related-Group Payments for Health: Lesson from Case Studies. World Bank Group. Año 2021
[2] Porter M, Olmsted Teisberg E. Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results.Harvard Business School Press. Año 2006
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